Rejestracja

Imię i Nazwisko *

E-mail *

Telefon kontaktowy *

Specjalizacja *

Rodzaj wizyty *

Preferowana godzina wizyty *

Wiadomość

Pola wyboru *

Wysyłając wiadomość akceptujesz Politykę Prywatności oraz wyrażasz zgodę na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych.

Przetwarzanie danych *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ars Clinic w celu rezerwacji wizyty oraz kontaktu w sprawie jej realizacji.

Kontakt zwrotny *

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny lub mailowy w związku z wysłanym formularzem.